FORMULAIRE IMAGINE R PAS À PAS

Pour t'aider à compléter ton formulaire papier, renseigne les deux phrases ci-dessous :

? Tu es scolaire si tu es élève de l'enseignement primaire, secondaire ou apprenti. Tu es étudiant si tu es élève en formation post secondaire ou supérieure. Si tu es élève en contrat de professionnalisation, tu ne peux pas bénéficier d'imagine R.


Photo

Colle une photo d'identité récente, de face, tête nue et au bon format (35x41 mm).

Attention, les photos scannées ou photocopiées sont refusées. Ta photo originale ne te sera pas restituée.

Identité et coordonnées

Inscris correctement toutes tes coordonnées.
Pour faciliter tes démarches, indique ton e-mail et ton téléphone.

Pour recevoir tous les Bons Plans imagine R, coche la case OUI.

Attention ! Si tu avais déjà un contrat imagine R, précise obligatoirement ton numéro de titulaire ainsi que ton nom et ton prénom.

Parcours scolaire ! Pour bénéficier du forfait imagine R scolaire tu dois suivre une formation initiale de l'enseignement primaire ou secondaire, une formation d'apprentis ou un cursus longue durée (> 350h théoriques) destiné aux jeunes déscolarisés en difficulté d'insertion.

Renseigne impérativement ton établissement, ta classe et tes options (ex : langue rare, activité artistique, spécialité professionnelle…) pour bénéficier d'une éventuelle subvention.

Justificatif de scolarité

Dès aujourd'hui, fais tamponner ton contrat ou récupère ton certificat d'inscription ou de scolarité 2018-2019 (comportant ton nom, prénom, le nom de ton établissement, son tampon et/ou sa signature) pour pouvoir bénéficier de ton forfait dès la rentrée.
Pour les élèves déclarant suivre une formation en apprentissage, le justificatif de scolarité doit préciser le type de formation suivie (initiale ou continue) et le type de contrat d’alternance (contrat d’apprentissage ou de professionnalisation)


Tiers Payant

Si tu bénéficies d'un complément de prise en charge par un Tiers Payant, n'oublie pas de faire remplir et tamponner ce cadre.

Signature du contrat

Pour être valide, ton contrat imagine R doit être daté et signé par le titulaire (ou le représentant légal si moins de 18 ans) et par le payeur s'il est différent.

Payeur et mode de paiement

Le choix du paiement par prélèvement automatique apporte une meilleure souplesse en cas de modification ou de renouvellement du forfait.

  • Le forfait imagine R est un forfait annuel valable du 1er septembre 2018 au 30 septembre 2019, quelle que soit la date d'envoi de ton formulaire.
    Pour toute souscription entre le 1er septembre 2018 et le 30 avril 2019, le forfait sera dû dès le 1er octobre 2018. Si tu choisis le paiement par prélèvements automatiques, les mois déjà écoulés seront prélevés en une seule fois lors de la première échéance. Par exemple, pour une demande de souscription en janvier, les mois d'octobre à janvier seront à régler, en une seule fois par prélèvement lors de la première échéance.
    Aucune demande de souscription pour l'année 2018-2019 ne sera acceptée au-delà du 30 avril 2019.
  • Définis ton payeur
    Le payeur doit être une personne physique. L'identité et l'adresse du payeur sont indispensables.
  • Paye en 1 fois, par chèque
    Le chèque doit être libellé à l'ordre d'imagine R et inclure les frais de dossier. Ne remplis pas la partie 6c. Ton chèque sera encaissé dès réception.
  • Ou paye en 9 fois, par prélèvements mensuels
    Le premier des 9 prélèvements a lieu le premier mois de validité du forfait (même si le dossier est envoyé bien avant) et intègre les frais de dossier. Remplis ton mandat de prélèvement SEPA et joins un RIB (comportant les mentions BIC et IBAN).

    Mon tarif


Une fois ton dossier dûment complété, retourne-le par courrier postal accompagné de tes justificatifs à l'Agence imagine R :

Agence imagine R TSA 46033 95905 Cergy Pontoise Cedex 9

Surtout n'oublie pas :

  • de coller ta photo d'identité
  • de faire tamponner ton contrat ou de récupérer ton certificat d'inscription ou de scolarité 2018-2019
  • de signer ton contrat
  • de joindre un chèque ou un RIB

Ta carte Navigo imagine R, déjà chargée, sera envoyée, dans un délai maximum de 21 jours, au domicile de ton payeur.

Découvre les avantages de la carte Bons Plans

Pour toute question, l'Agence imagine R Agence imagine R
95905 Cergy Pontoise Cedex 9
Tél.: 09 69 39 22 22 (appel non surtaxé)
du lundi au vendredi de 8h à 20h et le samedi de 9h à 20h.
L'Agence est fermée le dimanche et les jours fériés.
E-mail : imaginer@agencenavigo.fr

Photo

Conserve ta carte Navigo imagine R, ne joins pas de photo.

Identité et coordonnées

Modifie ou complète tes coordonnées (adresse, e-mail, téléphone) si besoin.

Pour recevoir tous les Bons Plans imagine R, coche la case OUI.

Parcours scolaire ! Pour bénéficier du forfait imagine R scolaire tu dois suivre une formation initiale de l'enseignement primaire ou secondaire, une formation d'apprentis ou un cursus longue durée (> 350h théoriques) destiné aux jeunes déscolarisés en difficulté d'insertion.

Renseigne impérativement ton établissement, ta classe et tes options (ex : langue rare, activité artistique, spécialité professionnelle…) pour bénéficier d'une éventuelle subvention.

Justificatif de scolarité

Dès aujourd'hui, fais tamponner ton contrat ou récupère ton certificat d'inscription ou de scolarité 2018-2019 (comportant ton nom, prénom, le nom de ton établissement, son tampon et/ou sa signature) pour pouvoir bénéficier de ton forfait dès la rentrée.

Pour les élèves déclarant suivre une formation en apprentissage, le justificatif de scolarité doit préciser le type de formation suivie (initiale ou continue) et le type de contrat d’alternance (contrat d’apprentissage ou de professionnalisation).


Tiers Payant

Si tu bénéficies d'un complément de prise en charge par un Tiers Payant, n'oublie pas de faire remplir et tamponner ce cadre.

Signature du contrat

Pour être valide, ton contrat imagine R doit être daté et signé par le titulaire (ou le représentant légal si moins de 18 ans) et par le payeur s'il est différent.

Payeur et mode de paiement

Ne remplis cette partie que si tu souhaites changer de payeur ou de mode de paiement !

Le choix du paiement par prélèvement automatique apporte une meilleure souplesse en cas de modification ou de renouvellement du forfait.

  • Le forfait imagine R est un forfait annuel valable du 1er octobre 2018 au 30 septembre 2019, quelle que soit la date d’envoi de ton formulaire.
    Pour toute souscription entre le 1er octobre 2018 et le 30 avril 2019, le forfait sera dû dès le 1er octobre 2018. Si tu choisis le paiement par prélèvements automatiques, les mois déjà écoulés seront prélevés en une seule fois lors de la première échéance. Par exemple, pour une demande de souscription en janvier, les mois d'octobre à janvier seront à régler, en une seule fois par prélèvement lors de la première échéance.
    Aucune demande de souscription pour l'année 2018-2019 ne sera acceptée au-delà du 30 avril 2019.
  • Définis ton payeur
    Le payeur doit être une personne physique. L'identité et l'adresse du payeur sont indispensables.
  • Paye en 1 fois, par chèque
    Le chèque doit être libellé à l'ordre d'imagine R et inclure les frais de dossier. Ne remplis pas la partie 6c. Ton chèque sera encaissé dès réception.
  • Ou paye en 9 fois, par prélèvements mensuels
    Le premier des 9 prélèvements a lieu le premier mois de validité du forfait (même si le dossier est envoyé bien avant) et intègre les frais de dossier. Remplis ton mandat de prélèvement SEPA et joins un RIB (comportant les mentions BIC et IBAN).

    Mon tarif


Une fois ton dossier dûment complété, retourne-le par courrier postal accompagné de tes justificatifs à l'Agence imagine R :

Agence imagine R TSA 46033 95905 Cergy Pontoise Cedex 9

Surtout n'oublie pas :

  • de faire tamponner ton contrat ou de récupérer ton certificat d'inscription ou de scolarité 2018-2019
  • de signer ton contrat
  • de joindre un chèque ou un RIB (si changement)

Le courrier t’invitant à recharger ta carte Navigo imagine R sera envoyé, dans un délai maximum de 21 jours, au domicile de ton payeur.

Pour toute question, l'Agence imagine R Agence imagine R
95905 Cergy Pontoise Cedex 9
Tél.: 09 69 39 22 22 (appel non surtaxé)
du lundi au vendredi de 8h à 20h et le samedi de 9h à 20h.
L'Agence est fermée le dimanche et les jours fériés.
E-mail : imaginer@agencenavigo.fr

Photo

Colle une photo d'identité récente, de face, tête nue et au bon format (35x41 mm).

Attention, les photos scannées ou photocopiées sont refusées. Ta photo originale ne te sera pas restituée.

Identité et coordonnées

Inscris correctement toutes tes coordonnées. Pour faciliter tes démarches, indique ton e-mail et ton téléphone.

Pour recevoir tous les Bons Plans imagine R, coche la case OUI.

Cursus étudiant

Renseigne impérativement ton établissement, coche ton niveau d'études et joins la photocopie :

  • de ton certificat d'inscription ou de scolarité signé et/ou tamponné de l'année 2018-2019
  • ou de ta carte d'étudiant recto-verso 2018-2019

Qu'est-ce qu'un certificat ou une carte d'étudiant valide ?

Attention, les cartes d'étudiant dont le millésime et/ou le nom sont remplis à la main ne seront pas acceptées.
Pour les étudiants déclarant suivre une formation en apprentissage, le justificatif de scolarité doit préciser le type de formation suivie (initiale ou continue) et le type de contrat d’alternance (contrat d’apprentissage ou de professionnalisation).

Date de début de validité du forfait

Coche sur le formulaire la date souhaitée. Attention, prends en compte qu'un délai de 21 jours (maximum) est nécessaire pour le traitement du dossier et l'envoi de ta carte Navigo imagine R.

Le forfait imagine R est valable 12 mois à compter de la date de début de validité du forfait, quelle que soit la date d'envoi de ton formulaire. Pour toute souscription entre le 1er janvier et le 30 avril 2019, le forfait sera dû dès le 1er janvier 2019. Si tu choisis le paiement par prélèvements automatiques, les mois déjà écoulés seront prélevés en une seule fois lors de la première échéance. Par exemple, pour une demande de souscription en mars, les frais de dossiers et les mois de janvier à mars seront à régler en une seule fois par prélèvement lors de la première échéance.
Aucune demande de souscription pour l'année 2018-2019 ne sera acceptée au-delà du 30 avril 2019.

Tiers Payant

Si tu bénéficies d'un complément de prise en charge par un Tiers Payant, n'oublie pas de faire remplir et tamponner ce cadre.

Signature du contrat

Pour être valide, ton contrat imagine R doit être daté et signé par le titulaire (ou le représentant légal si moins de 18 ans) et par le payeur s'il est différent.

Payeur et mode de paiement

Le choix du paiement par prélèvement automatique apporte une meilleure souplesse en cas de modification ou de renouvellement du forfait.

  • Définis ton payeur
    Le payeur doit être une personne physique. L'identité et l'adresse du payeur sont indispensables.
  • Paye en 1 fois, par chèque
    Le chèque doit être libellé à l'ordre d'imagine R et inclure les frais de dossier. Ne remplis pas la partie 6c. Ton chèque sera encaissé dès réception.
  • Ou paye en 9 fois, par prélèvements mensuels
    Le premier des 9 prélèvements a lieu le premier mois de validité du forfait (même si le dossier est envoyé bien avant) et intègre les frais de dossier. Remplis ton mandat de prélèvement SEPA et joins un RIB (comportant les mentions BIC et IBAN).

    Mon tarif


Une fois ton dossier dûment complété, retourne-le par courrier postal accompagné de tes justificatifs à l'Agence imagine R :

Agence imagine R TSA 46033 95905 Cergy Pontoise Cedex 9

Surtout n'oublie pas :

  • de coller ta photo d'identité
  • de joindre une copie de ton certificat d'inscription ou de scolarité ou ta carte d'étudiant recto-verso 2018 - 2019
  • de signer ton contrat
  • de joindre un chèque ou un RIB

Ta carte Navigo imagine R, déjà chargée, te sera adressée, dans un délai maximum de 21 jours, à ton domicile (ou à celui de ton payeur si tu as coché la case correspondante dans le pavé Signature).

Découvre les avantages de la carte Bons Plans

Pour toute question, l'Agence imagine R Agence imagine R
95905 Cergy Pontoise Cedex 9
Tél.: 09 69 39 22 22 (appel non surtaxé)
du lundi au vendredi de 8h à 20h et le samedi de 9h à 20h.
L'Agence est fermée le dimanche et les jours fériés.
E-mail : imaginer@agencenavigo.fr

Photo

Conserve ta carte Navigo imagine R, ne joins pas de photo.

Identité et coordonnées

Modifie ou complète tes coordonnées (adresse, e-mail, téléphone) si besoin.

Pour recevoir tous les Bons Plans imagine R, coche la case OUI.

Cursus étudiant

Renseigne impérativement ton établissement, coche ton niveau d'études et joins la photocopie :

  • de ton certificat d'inscription ou de scolarité signé et/ou tamponné de l'année 2018-2019
  • ou de ta carte d'étudiant recto-verso 2018-2019

Qu’est-ce qu’un certificat valide ?

Attention, les cartes d'étudiant dont le millésime et/ou le nom sont remplis à la main ne seront pas acceptées.
Pour les étudiants déclarant suivre une formation en apprentissage, le justificatif de scolarité doit préciser le type de formation suivie (initiale ou continue) et le type de contrat d’alternance (contrat d’apprentissage ou de professionnalisation)

Date de début de validité du forfait

Coche sur le formulaire la date souhaitée. Attention, un délai de 21 jours (maximum) est nécessaire pour le traitement du dossier et l'envoi de ton courrier de renouvellement.

Le forfait imagine R est valable 12 mois à compter de la date de début de validité du forfait, quelle que soit la date d'envoi de ton formulaire. Pour toute souscription entre le 1er janvier et le 30 avril 2019, le forfait sera dû dès le 1er janvier 2019. Si tu choisis le paiement par prélèvements, le paiement des mois déjà écoulés sera débité en même temps que le premier prélèvement. Par exemple, pour une demande de souscription en mars, les frais de dossiers et les mois de janvier à mars seront à régler en une seule fois par prélèvement lors de la première échéance.
Aucune demande de souscription pour l'année 2018-2019 ne sera acceptée au-delà du 30 avril 2019.

Tiers Payant

Si tu bénéficies d'un complément de prise en charge par un Tiers Payant, n'oublie pas de faire remplir et tamponner ce cadre.

Signature du contrat

Pour être valide, ton contrat imagine R doit être daté et signé par le titulaire (ou le représentant légal si moins de 18 ans) et par le payeur s'il est différent.

Payeur et mode de paiement

Ne remplis cette partie que si tu changes de payeur ou de mode de paiement !
Le choix du paiement par prélèvement automatique apporte une meilleure souplesse en cas de modification ou de renouvellement du forfait.

  • Définis ton payeur
    Le payeur doit être une personne physique. L'identité et l'adresse du payeur sont indispensables.
  • Paye en 1 fois, par chèque
    Le chèque doit être libellé à l'ordre d'imagine R et inclure les frais de dossier. Ne remplis pas la partie 6c. Ton chèque sera encaissé dès réception.
  • Ou paye en 9 fois, par prélèvements mensuels
    Le premier des 9 prélèvements a lieu le premier mois de validité du forfait (même si le dossier est envoyé bien avant) et intègre les frais de dossier.
    Remplis ton mandat de prélèvement SEPA et joins un RIB (comportant les mentions BIC et IBAN).

    Mon tarif


Une fois ton dossier dûment complété, retourne-le par courrier postal accompagné de tes justificatifs à l'Agence imagine R :

Agence imagine R TSA 46033 95905 Cergy Pontoise Cedex 9

Surtout n'oublie pas :

  • de joindre une copie de ton certificat d’inscription ou de scolarité ou ta carte d’étudiant recto-verso 2018 – 2019
  • de signer ton contrat
  • de joindre un chèque ou un RIB (si changement)

Ton courrier de renouvellement te sera adressé, dans un délai maximum de 21 jours.

Pour toute question, l'Agence imagine R Agence imagine R
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